Praktischer Arzt (CH)
Qualifikation Suchtmedizin
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Ziffern 4 und 5 !
PASST e.V.
ReichelPASST Unternehmensberatung
Vorsitzender der
Psychomedizinisch Ambulante Suchtberatung und Substitutions - Therapie
Beratung zur Praxis der
Substitutionstherapie Opioidabhängiger
für Ärzte, Juristen, Behörden und Medien
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Behandlungsstandards Dokumentationsstandards
Behandlungs- und Dokumentationsstandards
Mit den wissenschaftlichen Erprobungsvorhaben von Bühringer, schriftlich verfaßt Anfang der 90er Jahre in den Methadon- Standards von Gerhard Bühringer, Markus Gastpar und Werner Heinz , kann die Entwicklung der Behandlungsstandards in der Opioid-Substitutionsbehandlung gleichzeitig als eröffnet und als abgeschlossen betrachtet werden. Weitere Basisschriften dazu sind die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger , das ASTO-Handbuch der Landesärzteammer Westfalen-Lippe sowie der Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiat-abhängiger der Bayerischen Akademie für Suchtfragen (BAS) . Substantiell Neues hinzugefügt haben sie den Bühringer-Standards jedoch nicht.
Zu den Dokumentationsstandards gibt es als einzige Studie die des Zentralinstituts für Suchttherapie der Universitätsklinik Hamburg Eppendorf (ZIS) von Prof. Jens Reimer zur Validität der Datenerhebung mittels der ODAS-Skala (Skala für eine adäquate Opiat-Dosierung) und dem ASI (Suchtschweregrads-Index) . Ein für die Dokumentation der laufenden Behandlung anerkanntes oder vorgeschriebenes Instrument der Dokumentation, also einen technischen Dokumentationsstandard, gibt es jedoch nicht.
Der Gesetzgeber bestimmte zur Häufigkeit der zu dokumen-tierenden Inhalte in alt-BtMVV §5 (2) 5. u. a., daß der Patient "im erforderlichen Umfang, in der Regel wöchentlich, den behandelnden Arzt konsultiert", was insinuiert, daß der Arzt den Inhalt dieser Konsultationen auch ebenso häufig dokumentiert. Die seit März 2017 gültige Neufassung der BtMVV enthält diese Formulierung nicht mehr, was allerdings nicht bedeutet, daß sie nicht mehr gelten würde, denn in den Regelungen zur eigenverantwortlichen Einnahme daheim heißt es, daß dem Patienten das Mitgaberezept in einer persönlichen Konsultation auszuhändigen ist (§5 (8) Satz 4 BtMVV), was im regelhaften Behandlungsfall alle 7 Tage erfolgt (§5 (9) 1. BtMVV), wobei solche Konsultationen nach einem Urteil des BGH von verbaler ärztlicher Initiative gekennzeichnet sein sollen, woraus sich wiederum die Dokumentation von Rede und Gegenrede ergibt. Ansonsten legt die BtMVV den Rahmen der Inhalte in § 5 (11) BtMVV fest und verweist in §5 (12) Satz 3 darüber hinaus auf die Bundesärztekammer, auch, was die Anforderungen an die Dokumentation anbetrifft, wobei man darüber rätseln kann, ob damit auch die technischen Anforderungen gemeint sind. Wie bereits gezeigt , resultiert daraus aber keine Bindungs-wirkung für die Rechtsprechung, so daß es ratsam ist, Vorschriften zu dem, was aus juristischer Perspektive dokumentiert werden soll, zusätzlich aus den Verurteilungstatbeständen der "Methadonprozesse" gegen substituierende Ärzte zu gewinnen.
Die Selbstkontrolle der einzelnen Ärzte wird in Form von Stich-probenprüfungen der KVen "erledigt". Abgesehen davon, daß dies freilich keine Selbstkontrolle ist, ist sie weder objektiv, wie sich anhand unterschiedlicher Verlaufsbeurteilungen und den daraus begründeten Anordnungen bei gleichen Sachverhalten zwischen Ärzten zeigt, noch repräsentativ, wenn man weiß, daß die 3-köpfige ärztliche Parität jeder der beiden sogenannten Qualitätssicherungs-kommissionen in NRW mit 10% und ca. 1000 Patientenverläufen / Jahr schon mit der reinen Anzahl überfordert sind und noch nicht einmal die Richtigkeit der Angaben mit vertretbarem Aufwand verifizieren können. Selbstzahler können sie gar nicht erfassen. Von diesen gibt es aber viele, da der Umfang der genehmigten kassenärztlichen Abrechnung den Bedarf regelmäßig unter-schreitet.
Wenn man sich vergegenwärtigt, daß sich der Behandlungsfall in der Substitution aus häufigen, aber nur kurz dauernden Patienten-Arztkontakten zusammensetzt, daß der Betrieb einer gewöhnlichen Hausarztpraxis nicht unbedingt mit der Klientel und Therapie-gestaltung für Suchtpatienten harmoniert und es keinen anerkannten praktischen Dokumentationsstandard gibt, so wird klar, daß die Resultate der ärztlichen Dokumentation und Selbstkontrolle für sich allein weder politisch noch im Konfliktfall vor Gericht allzuviel günstige Wirkung entfalten können. Dazu bedarf es einer ärztlichen und tatsächlich kollegial beratenden Institution wie eben der .
Die Medizinische Praxis PASST war über 5 Jahre das Modellprojekt der Stadt Bonn für die Opioid-Substitutionsbehandlung mit einer Sonderfinanzierung neben der der gesetzlichen Krankenkassen. Als erste dieser Praxen setzte sie EDV zur Dokumentation ein und vernetzte sich EDV-technisch mit den Suchtberatungsstellen dreier bedeutender ambulanter Sozialberatungsträger. Ab 1996 entstand und ein damit erstellbarer standardisierter sucht-medizinischer Jahresbericht . Nach der Einführung des SGB II erhielt sie auf der Basis der allgemeinmedizinisch-psychiatrischen Ausbildung des Praxisinhabers die uneingeschränkte Kassen-zulassung. Als erste Praxis in Bonn - inzwischen mit eigener Sucht-beratungsstelle mit ambulanter Therapie nach §35 BtMG - setzte sie ab 2005 Dosierautomaten ein. 2007 wurde die
gegründet und 2008 von Praxismitarbeitern, der heutigen Firma , mit der Entwicklung des Programmes BtMaster zur simultanen Steuerung mehrerer vernetzter Dosierautomaten begonnen, um die Rechtssicherheit der Behandlung und ihrer Dokumentation durch Eliminierung von betrieblichen Fehlerquellen, Programmfehlern des bis dahin einzigen nutzbaren Anbieters, durch Generierung von Abrechnungsziffern uvm. zu erhöhen. Die Ergebnisse der ständigen Beobachtung der seit 2003 einsetzenden Strafverfahren gegen substituierende Ärzte wegen unerlaubter Abgabe von Betäubungsmitteln sind in die Gestaltung von BtManage und BtMaster eingeflossen. Auch Inhalte der psychosozialen Betreuung wurden in die Gestaltung der Programme aufgenommen.
Standardisierung von Behandlung und Dokumentation erleichtern die beständige Selbstkontrolle, leider aber auch die Fremdkontrolle und angesichts der politischen Verfolgung substituierender Ärzte durch Bürokratie und Strafjustiz stellt sich die Frage, ob man dies grundsätzlich als Chance oder als Gefährdung bewertet. Dazu gibt es zwei Positionen:
1) Augen zu und weitermachen wie bisher in dem Vertrauen darauf, daß dies ein ganzes Berufsleben lang gut geht und daß man ja allseits beliebt ist. Diese Position hat einen Vorteil: Sie ist bequem, solange es gut geht. Geht's aber schief, ist dies lebensverändernd wie ein Lottogewinn, nur mit negativem Vorzeichen. Es genügt, daß ein Patient bei der Polizei aussagt, der Arzt verkaufe Methadon, auch wenn es sich nur um die Entrichtung der Rezeptgebühr handelt, die der Apotheker gern über den Arzt abwickelt, weil der Apotheker ja keinen Zugang zu den Patienten bekommt, die täglich in der Praxis einnehmen. Es dürfte so gut wie keinen Substitutionsarzt geben, von dem solches nicht bereits erzählt wurde. Streng genommen haben Polizei und Justiz in einem solchen Fall die Wahl zwischen Strafvereitelung oder Hausdurchsuchung. Der Kollege in Ülzen ging so erst einmal 3 Wochen in U-Haft. Methadonhandel konnte man ihm zwar nicht nachweisen, aber man "fand" Standardverstöße und verurteilte ihn zu 4 Jahren Haft.
2) Man dokumentiert so viel wie möglich für den rechtlichen Konflikt in der Hoffnung entlastender Berücksichtigung durch die Justiz.
Dokumentation aber reicht nicht, Behörden und die Justiz müssen sie auch kennen und verstehen und dazu muß sie standardisiert sein. Wer soll und kann dafür sorgen, als die substituierenden Ärzte selbst? Die Position der ist es deshalb, zur Prävention eines Konfliktes im Fall, daß die Dokumentation nach §5 (11) Satz 2 BtMVV auf Verlangen der zuständigen Landesbehörde vorzulegen ist, sie in überall gleichem und auch für den medizinischen Laien leicht verständlichem Erscheinungsbild zu erstellen. Ein solches bietet das des klassischen Krankenhausverlaufsbogens und dieses wiederum im für die Substitutionsbehandlung gestalteten Layout . Auch für den medizinischen Laien, also die Strafjustiz, erschließt sich auf den ersten Blick der Zusammenhang zwischen den Ergebnissen der Urinproben und dem Verschreibungsverhalten des Arztes, wie es der BGH seinem Urteil zugrunde legt , und dies sollte doch eine nachvollziehbare und erfüllbare Forderung sein, wenn man schon akzeptieren muß, daß Staatsanwaltschaften unter beliebigen "Verdachtsmomenten" auch ohne den Vorwurf des Behandlungs-fehlers und anders als in allen anderen medizinischen Branchen jederzeit in die Behandlungsweise von Ärzten Einblick nehmen können. Freilich darf eine solche Dokumentation nicht viel Zeit und Geld zusätzlich erfordern, aber beherrscht man den "Affengriff" auf der Tastatur (Alt + Tab), ist dies nicht der Fall.
Damit, daß der Gesetzgeber anstelle der Kann-Bestimmung in alt-BtMVV § 5 (11) Satz 3 nun mit neu-BtMVV § 5 (12) Satz 3 die Bundesärztekammer (BÄK) zur Erstellung von Richtlinien zur Dokumentation verpflichtet hat, ist das Problem nur eine Etage nach unten verlagert. Auf welche Daten stützt sich die BÄK? Welche Ärzte, sozialpädagogischen Institutionen und EDV-Firmen werden in ihre Arbeitsgruppe berufen? Was geschieht mit den Daten und Erfahrungen der kleinen Praxen, die ohne die Fachkunde suchtmedizinische Grundversorgung bis zu 10 Patienten substituieren dürfen? Wie wird die BÄK die Validität ihres Richtlinienentwurfs nachweisen, wenn sie ihn dem Bundesgesundheitsministerium (BuGs) zur Genehmigung vorlegt? Oder "gewinnt" die BÄK ihre Richtlinien aus dem Gesetz? Nach welchen Kriterien wird das BuGs seine Korrekturen begründen? Die Gefahr der Fortsetzung praxisferner Vorschriften "von oben" liegt nahe, wenn die Erfahrungen der ärztlichen Basis nicht einbezogen werden. Wie kann dies erreicht werden?
Der Vorschlag lautet: durch das Projekt
Satzung der PASST e.V.
§ 1 Name, Sitz, Geschäftsjahr
1. Der Verein führt den Namen:
Verein zur Förderung der Psychomedizinisch-Ambulanten Suchtberatung und Substitutions-Therapie (PASST) e.V.
2. Er hat seinen Sitz in Bonn und ist in das Vereinsregister des Amtsgerichts Bonn einzutragen.
3. Das Geschäftsjahr ist das Kalenderjahr. Das erste Geschäftsjahr endet am 31.12.2009.
§ 2 Zweck des Vereins
1. Der Verein verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke im Sinne des Abschnitts "steuerbegünstigte Zwecke" der
Abgabenordnung. Der Verein ist selbstlos tätig, er verfolgt nicht in erster Linie eigenwirtschaftlicher Zwecke.
2. Zweck des Vereins ist die Förderung des öffentlichen Gesundheitswesens. Insbesondere will der Verein Suchtkrankheiten und Sucht-
gefährdungen bekämpfen. Im Zentrum steht dabei die Unterstützung von Maßnahmen, die das Ziel haben,
a) suchtkranke und suchtgefährdete Menschen langfristig und dauerhaft durch ambulante Behandlung, Therapie und Beratung aus
ihrer Abhängigkeit von Suchtmitteln und dem suchttherapeutischen Hilfesystem zu lösen,
b) suchtkranke Menschen, bei denen vollständige Abstinenz von Suchtmitteln nicht erreichbar ist, dauerhaft durch ambulante
Behandlung, Therapie und Beratung mit medizinisch indizierten Suchtersatzstoffen zu versorgen, wenn dadurch ein würdiger
Zustand der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft erhalten werden kann.
c) politischen Konzepten und Aktivitäten mit dem Resultat der Hilfeverweigerung und dem Aufbau von Zugangsbarrieren zum
Suchthilfesystem entgegenzuwirken und damit beizutragen, die Gesellschaft vor den Folgen von Zerrüttung und Kriminalität durch
Sucht und restriktive Suchtpolitik zu bewahren.
d) die therapeutische Freiheit von Institutionen und Personen des suchtmedizinischen und -therapeutischen Hilfesystems zu fördern
und zu sichern.
e) die Qualität interdisziplinärer Kooperation und Effizienz von Suchtbehandlung, -therapie und -beratung zu verbessern und deren
Resultate wissenschaftlich darzustellen.
f) durch Bildungs- und Aufklärungsarbeit zum Verständnis der Sucht als Erkrankung beizutragen.
3. Der Verein kann auch andere Maßnahmen fördern, die geeignet sind, den Vereinszweck nachhaltig zu erfüllen.
4. Der Verein erfüllt seine Aufgaben selbst oder durch Hilfspersonen im Sinne des § 57 Absatz 1 Satz 2 der Abgabenordnung 2002.
§ 3 Mittel des Vereins
1. Zur Erfüllung seiner Aufgaben stehen dem Verein Beiträge und Spenden zur Verfügung. Auch öffentliche Mittel können zur Erfüllung
des Satzungszweckes verwandt werden.
2. Die Mittel des Vereins dürfen nur für satzungsgemäße Zwecke verwendet werden.
3. Die Mitglieder des Vereins erhalten keine Zuwendungen aus Mitteln des Vereins. Es darf keine Person durch Ausgaben, die dem
Zweck des Vereins fremd sind, oder durch unverhältnismäßig hohe Vergütungen begünstigt werden.
§ 4 Mitgliedschaft und Beiträge
1. Ordentliche Mitglieder* des Vereins können natürliche und juristische Personen sein.
2. Eine fördernde Mitgliedschaft können Körperschaften, Anstalten und Stiftungen sowie Gesellschaften des Handels- und
bürgerlichen Rechts, Organisationen, Personen und einzelne Gruppen erwerben. Ihre Mitwirkung besteht in der ideellen oder
finanziellen Unterstützung des Vereins. Fördernde Mitglieder haben in der Mitgliederversammlung kein Stimmrecht.
3. Die Aufnahme als Mitglied erfolgt vor dem Hintergrund des nachgewiesenen Engagements für die Ziele des Vereins, sei es aufgrund
wissenschaftlicher oder psychosozialer Qualifikation durch Unterstützung der sozialen und therapeutischen Maßnahmen zur
Erfüllung des Vereinszwecks.
4. Über den schriftlichen Aufnahmeantrag als Mitglied entscheidet der Vorstand mit absoluter Mehrheit.
5. Der Austritt eines Mitgliedes kann jederzeit nur gegenüber dem Vorstand schriftlich erklärt werden. Der Austritt aus dem Verein
wird dann zum Schluss eines Geschäftsjahres (Kalenderjahr) wirksam.
6. Der Vorstand entscheidet über den Ausschluss eines Mitgliedes mit absoluter Mehrheit. Gegen den Beschluss des Vorstandes kann
das ausgeschlossene Mitglied innerhalb einer Frist von 14 Tagen nach der Bekanntgabe die Entscheidung der nächsten
Mitgliederversammlung herbeiführen. Diese entscheidet dann mit einer Mehrheit von Zweidrittel der Stimmen der anwesenden
ordentlichen Mitglieder.
7. Die Mitgliederversammlung legt die Höhe des jährlich zu erhebenden Beitrages für ordentliche Mitglieder fest. Fördernde
Mitglieder bestimmen ihren Beitrag nach eigenem Ermessen, jedoch nicht unter dem von der Mitgliederversammlung für
ordentliche Mitglieder festgelegten Betrag.
8. Der Beitrag kann unter besonderen Voraussetzungen auf Antrag vom Vorstand gesondert festgesetzt oder auch erlassen werden.
§ 5 Besondere Merkmale des Vereins
1. Der Verein führt seine Tätigkeiten in betäubungsmittelrechtlich relevanten Bereichen aus. Demgemäß ist die Mitarbeit von
Suchtkranken nur dann möglich, wenn illegaler Suchtmittelkonsum durch zweiwöchentlich durchzuführende Urinkontrollen
ausgeschlossen wird.
2. Illegaler Konsum von Suchtmitteln eines Vereinsmitgliedes führt zur fristlosen Aufgabe der im Verein inne gehabten Ämter und zum
fristlosen Ausschluss aus dem Verein. Entscheidungen hierüber trifft der Vorstand (§4, Abs. 6).
§ 6 Organe des Vereins
sind
1. die Mitgliederversammlung,
2. der Vorstand.
§ 7 Mitgliederversammlung
1. Die Mitgliederversammlung wählt die Mitglieder des Vorstandes jeweils für fünf Geschäftsjahre.
2. Die Mitgliederversammlung wählt jeweils für ein Geschäftsjahr zwei Kassenprüfer.
3. In der ersten Mitgliederversammlung nach Ablauf eines Geschäftsjahres erstattet der Vorstand den Geschäftsbericht und legt die
Jahresrechnung vor. Die Kassenprüfer berichten über das Ergebnis ihrer Kassenprüfung. Die Mitgliederversammlung beschließt
über die Entlastung des Vorstandes.
4. Die Mitgliederversammlung setzt den jährlichen Mindestbeitrag fest.
5. Die Mitgliederversammlung beschließt Satzungsänderungen und die Auflösung des Vereins.
6. Die Mitgliederversammlung ist mindestens einmal jährlich innerhalb des letzten Monats des Geschäftsjahres und darüber hinaus
nach Bedarf vom Vorstand einzuberufen. Sie ist ferner einzuberufen, wenn mindestens ¼ der Mitglieder dies durch einen
schriftlichen begründeten Antrag verlangen. In diesem Fall muss die Einberufung spätestens innerhalb von 4 Wochen erfolgen.
7. Die Einladung ergeht unter Mitteilung der Tagesordnung mit mindestens zwei Wochen Frist schriftlich.
8. Die Mitgliederversammlung ist ohne Rücksicht auf die Anzahl der anwesenden Mitglieder beschlussfähig und beschließt mit
einfacher Mehrheit der abgegebenen Stimmen, soweit die Satzung keine anderen Vorschriften enthält. Stimmenthaltungen gelten
als nicht abgegebene Stimmen.
9. Bei Mitgliederversammlungen werden die Beschlüsse schriftlich niedergelegt und von dem Versammlungsleiter sowie dem
Schriftführer unterschrieben.
§ 8 Vorstand
1. Der Vorstand besteht aus 3 Personen
a) dem Vorsitzenden und Geschäftsführer,
b) dem stellvertretenden Vorsitzenden
c) dem Schriftführer
2. Zum Vorsitzenden des Vereins kann nur eine Mitgliedsperson gewählt werden, die einen medizinisch-wissenschaftlichen
Hochschulabschluss besitzt und mit kassenärztlicher Zulassung mindestens 10 Jahre eine Schwerpunktpraxis für
suchtmittelabhängige Patienten betrieben hat. Er muß darüber hinaus 5 Jahre Projektentwicklungsarbeit im Sinne des
Vereinszweckes nachweisen können.
3. Der Vorsitzende wird von der Mitgliederversammlung mit Zweidrittelmehrheit der Stimmen aller anwesenden ordentlichen
Mitglieder für eine Amtszeit von fünf Jahren gewählt. Wiederwahl ist zulässig.
4. Der übrige Vorstand wird mit einfacher Mehrheit aller anwesenden ordentlichen Mitglieder für die Dauer von fünf Jahren gewählt.
Auch hier ist Wiederwahl zulässig. Die Wahl des Vorstandes erfolgt in getrennten Wahlgängen.
5. a) Gesetzliche Vertreter des Vereins im Sinne des § 26 BGB sind der Vorsitzende und der stellvertretende Vorsitzende mit
Einzelvertretungsbefugnis.
b) Im Innenverhältnis ist vereinbart, dass der stellvertretende Vorsitzende von seiner Einzelvertretungsbefugnis nur Gebrauch
macht, wenn der Vorsitzende verhindert ist. Der Verhinderungsfall ist nachzuweisen.
c) §8 Ziff. 5 Abs. b) wird nicht in das Vereinsregister eingetragen.
6. Dem Vorstand obliegen die laufenden Geschäfte des Vereins. Zur Durchführung der laufenden Geschäfte kann sich der Vorstand
einer Geschäftsstelle mit Sitz in Bonn bedienen. Er bestellt dann für die Geschäftsstelle einen Geschäftsführer.
7. Die Vorstandssitzungen werden vom Vorsitzenden oder seinem Stellvertreter schriftlich unter Angabe der Tagesordnung
mindestens vierteljährlich einberufen. Der Vorstand ist beschlussfähig, wenn mindestens zwei Vorstandsmitglieder unter Leitung
des Vorsitzenden anwesend sind. Vorstandsbeschlüsse werden mit einfacher Mehrheit der anwesenden Vorstandsmitglieder
gefasst. Bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme des Vorsitzenden bzw. die seines Stellvertreters. Stimmenthaltungen
gelten als nicht abgegebene Stimmen.
8. Über die Beschlüsse der Vorstandssitzungen sind Protokolle anzufertigen, die vom Vorsitzenden und dem Schriftführer zu
unterzeichnen sind.
9. Die Amtsdauer des Vorstandes oder einzelner Vorstandsmitglieder endet vorzeitig durch
a) Beschluss der Mitgliederversammlung mit Zweidrittelmehrheit der Stimmen der anwesenden, ordentlichen Mitglieder,
b) Niederlegung des Amtes,
c) durch Tod oder Geschäftsunfähigkeit.
§ 9 Einrichtungen des Vereins
Die vom Verein im Rahmen seiner Aufgaben geschaffenen und unterhaltenen sonstigen Einrichtungen haben keine eigene
Rechtspersönlichkeit.
§ 10 Satzungsänderungen und Auflösung des Vereins
1. Die Mitgliederversammlung, welche eine Satzungsänderung oder die Auflösung des Vereins beschließen soll, ist mit einer Frist
Frist von vier Wochen schriftlich einzuberufen.
2. Sind jedoch auf dieser Mitgliederversammlung, zu der mit ausführlicher Tagesordnung einzuladen ist, nicht mindestens 2/3 aller
ordentlichen Mitglieder des Vereins anwesend, so ist innerhalb einer Frist von weiteren vier Wochen eine neue Mitglieder-
versammlung einzuberufen, die dann mit 2/3 der abgegebenen Stimmen der anwesenden ordentlichen Mitglieder entscheidet.
Stimmenthaltungen gelten als nicht abgegebene Stimmen.
3. Bei Auflösung des Vereins hat die Mitgliederversammlung einen Liquidator aus ihren Reihen zu bestellen.
4. Im Falle der Auflösung des Vereins ist das Vereinsvermögen gem. Beschluss der letzten Mitgliederversammlung im
Einvernehmen mit dem Finanzamt Bonn-Innenstadt dem gemeinnützigen Verein von Terre des hommes zuzuführen.
5. Ein Anspruch auf Rückgewährung geleisteter Beiträge, Zuwendungen, Spenden oder sonstiger Einlagen besteht nicht; weder bei
Auflösung des Vereins noch in sonstigen Fällen.
Bonn, den 15.11.2008
Reichel, Vorsitzender der PASST e.V., Theise, stellvertretende Vorsitzende der PASST e.V.
Versammlungsleiter